Adipositaschirurgie

• In einer prospektiven randomisierten Studie konnte nach 5 Jahren die statistisch signifikante Überlegenheit der operativen über die intensivierte medikamentöse Stoffwechseltherapie nachgewiesen werden [2].
• Der BMI sollte bei der Indikation keine alleinige Rolle mehr spielen, sodass eine individualisierte minimalinvasive Therapie möglich wird [1], die zusätzlich weitere Stoffwechselparameter (HDL-Cholesterol, Triglyzeride u.a.) positiv beeinflusst.

• metabolische Chirurgie: Die Stoffwechseleffekte der AC haben in unterschiedlichen Ausmaß metabolische Effekte, weshalb Henry Buchwald in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts den Begriff „metabolische Chirurgie“ schuf.

• metabolische Chirurgie
• Diabetes-Remission
• Schlauchmagen
• Magenbypass
• minimal-invasive Chirurgie

• Die Adipositaschirurgie umfasst chirurgische Maßnahmen zur Therapie der Adipositas.
• Adipositas ist durch die WHO durch einen Body-Mass-Index über 30kg/m² definiert.
• Der DMT2 ist genetisch determiniert und tritt mit steigendem BMI häufiger und auch zunehmend in jüngeren Lebensjahren auf.
• Die Effekte der AC führen zur einer zeitlich begrenzten Remission des DMT2 (Hba_1c <6% und Medikamentenfreiheit) in Abhängigkeit von der Dauer der Erkrankung.
• Bei einer Diabetesdauer von mehr als 15 Jahren sind die positiven Effekte auf die Glukoseregulation nur noch gering.
• Die Effekte der Operationen sind nach spätestens 2 Jahren unterschiedlich.

Die Einführung von Inkretinen (GLP-1-Antagonisten u.a.) hat den Stellenwert der Adipositaschirurgie zumindest im „Low-BMI-Bereich“ verändert. Bei einem BMI von mehr als 40^kg/m2 ist die Adipositaschirurgie nach wie vor in Effektivität und Langzeitwirkungen überlegen. Die fehlende Kostenübernahme durch die Krankenkassen limitiert die Verbreitung der pharmakologischen Ansätze. Bei gleichzeitig vorliegendem Diabetes mellitus vom Ty2 2 ist eine Kostenübernahme als Teil der antidiabetischen Therapie möglich.

• Bislang sollte die AC bei Vorhandensein von schweren Folgeerkrankungen bei einem BMI >35kg/m² und ohne Begleiterkrankungen bei einem BMI >40kg/m² durchgeführt werden.
  • Inzwischen soll sich die Indikation in erster Linie an den Folgeerkrankungen orientieren.
  • Dazu zählt der DMT2, der in allen BMI-Bereichen positiv therapeutisch beeinflusst wird.
  • Nach den Richtlinien der ADA (American Diabetes Association) ist der schlecht eingestellte Diabetes mellitus auch in den niedrigeren BMI-Bereichen als Indikation einsetzbar.
• Das Edmonton-Obesity-Score-System von Arya Sharma lässt den BMI unberücksichtigt und fokussiert auf Folgen der Folgeerkrankungen und gilt als Indikationssystem der Zukunft.
• Es gibt heute keine feste Altersgrenzen mehr, wenn mit positiven Therapieeffekten durch AC gerechnet werden kann.
• In den USA und Europa gilt das abgeschlossene Knochenwachstum als untere Altersgrenze.
  • Im höheren Lebensalter >70 Jahre geht es meist um Lebensqualität.
  • Kinder wurden bislang nur in arabischen Ländern und in Indien operiert.
• Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 und Adipositas weisen einen Mischtyp auf, der durch eine zusätzliche Insulinresistenz (NASH: nicht alkoholische Steatohepatitis) gekennzeichnet ist.
  • Damit profitieren auch die morbid adipösen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 von den adipositaschirurgischen Eingriffen.
  • Diese Autoimmunkrankheit stellt keine Kontraindikation für einen Eingriff dar.
• Operationsverfahren mit Ausschluss des Duodenums haben stärkere und langanhaltende Effekte auf die Regeneration der Betazellen im Pankreas.

• Nur ein nicht akzeptables Operationsrisiko bei Leberzirrhose (Child C) und kardiopulmonal stark herabgesetzter Leistungsfähigkeit (linksventrikuläre Auswurfsleistung unter 15%) stellt eine absolute Kontraindikation dar.
• Monogenetische Adipositasformen stellen keine Kontraindikation für die AC dar. Diese Patienten benötigen ein kooperatives Umfeld.
• spezifische Kontraindikationen für bestimmte Operationsverfahren:
  • Barrett-Ösophagus für Schlauchmagenoperationen
  • Berufe mit Personentransport (Lokführer, Piloten) für Magenbypass-Operationen

• Es handelt sich um lebensverändernde Maßnahmen, die eine Stufenaufklärung erfordert.
• Der Patient muss ausreichend Zeit und Informationen erhalten, um sich entscheiden zu können.
• Die lebenslange Notwendigkeit der Supplementation und Nachsorge muss akzeptiert werden.
• Bei Magenbypass-Verfahren (reversibel) muss auf die erschwerte endoskopische Zugänglichkeit zum Restmagen, Duodenum und den Gallenwegen (ERCP) aufgeklärt werden.
  • Diese ist durch minimalinvasive Gastrotomie des Restmagens jedoch immer möglich.
• Die Schlauchmagenoperation ist irreversibel und birgt ein Refluxrisiko.

• Die endoskopische Abklärung des Magens vor der Operation ist Standard in Deutschland.
  • Eine obstruktive Schlafapnoe sollte möglichst präoperativ abgeklärt und im positiven Falle mit einer CPAP-Maske versorgt werden.
• Blutverdünnung muss präoperativ bereits im ambulanten Umfeld auf Heparine umgestellt werden.
• Patienten mit einem BMI >50 kg/m² sollten mit einer präoperativen Flüssigkost-/Eiweißernährung vorbereitet werden.
• Adipöse Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 weisen einen Mischtyp auf, der durch eine zusätzliche Insulinresistenz gekennzeichnet ist.
  • Damit profitieren auch diese Patienten von den adipositaschirurgischen Eingriffen.

• Alle Eingriffe, einschließlich der endoskopischen Nahttechniken, werden weltweit in Intubationsnarkose durchgeführt.
• Magenballon-Im- und auch Explantationen können in Sedoanalgesierung erfolgen.
  • Im Libanon werden diese minimalinvasiven Operationen auch in rückenmarksnaher Betäubung ausgeführt.

• Die Operationen werden ausschließlich minimalinvasiv mithilfe von Laparoskopie-Einheiten ausgeführt. Roboter-gestützte Chirurgie findet zunehmend Verbreitung.
• Die Gewebepräparation wird mithilfe von Ultraschalltechnologien und die Durchtrennung von Magen-Darm-Strukturen mithilfe von Klammernahtgeräten in kurzer OP-Dauer durchgeführt.
• Endoskopische Eingriffe mit metabolischer Indikation sind derzeit nicht zugelassen (z.B. Endobarrier). Die endoskopische Einengung des Magenvolumens findet in verschiedenen Modifikationen mehr Verbreitung.

• Der Op-Bericht beschreibt die Indikation und Aufklärung. Nach Team-Check-Out wird die Lagerung und der operative Zugang beschrieben. Die einzelnen Operationsschritte werden chronologisch beschrieben, wobei Abweichungen vom Standard und Komplikationen explizit dargestellt werden. Bei Magenbypass-Verfahren sind die gemessenen Schlingenlängen des Dünndarm immer anzugeben. Die Gesamtlänge des Dünndarms kann wichtige Informationen liefern und sollte, wenn möglich angegeben werden. Die Zählkontrolle von eingebrachten Materialien schliesst den Bericht ab.

• Der Krankenhausaufenthalt verkürzt sich stetig und beträgt derzeit in Deutschland durchschnittlich 4–6 Tage, in anderen Ländern 2–3 Tage. Bei endoskopischen Eingriffen gibt es bereits ambulante Eingriffe.
• Die frischoperierten Patienten werden nach Risikoklassifikation auch auf IMC (Intermediate Care) und Intensiveinheiten für mindestens 12 Stunden überwacht.
• Der Ernährungsaufbau schließt verschiedene Kostphasen ein.
• Die rasche Minderung der Insulinresistenz macht eine Anpassung der Medikation notwendig.
• Bei einer Diabetesdauer von einem Jahr kann mit einer Vollremission noch innerhalb des Klinikaufenthalts gerechnet werden.

• Schwangerschaft ist eine Kontraindikation für den Eingriff. Erst nach frühestens einem Jahr nach einem adipositaschirurgischen Eingriff sollte eine Schwangerschaft geplant werden.

• Die Durchführung von adipositaschirurgischen Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen sollte im Ausnahmefall nur zertifizierten Exzellenzzentren (DGAV)  mit entsprechender Expertise vorbehalten bleiben.

• Die Nutzen-Risiko-Relation sinkt bei alten Menschen. Die S3-Leitlinie [3] begrenzt die Indikation zur operativen Intervention im wesentlichen auf den Bereich von 18 bis 65 Jahren ein. Es gibt jedoch keine festgelegte absolute obere Altersgrenze nach den neuen gültigen Leitlinien der IFSO und ASMBS [4].  Die Indikation zur Operation wird bei alten adipösen Menschen in erster Linie in der Verbesserung der Lebensqualität gesehen.