Nach peroraler endoskopischer Myotomie (POEM) entwickelt rund jeder zweite Patient eine relevante Refluxösophagitis. Eine aktuelle Analyse an 200 Behandelten rückt einen bislang wenig beachteten Mechanismus in den Fokus: Die Kontraktilität der Zwerchfellschenkel als zweite Antirefluxbarriere nimmt nach dem Eingriff messbar ab und erholt sich innerhalb eines Jahres nur teilweise.
Risikopatienten früh erkennen Schwache Zwerchfellkontraktion verdoppelt Refluxrisiko nach POEM
Die POEM hat sich als minimalinvasives Verfahren zur Behandlung der Achalasie und anderer ösophagealer Motilitätsstörungen etabliert. Ein zentrales Problem der Methode bleibt jedoch das häufige Auftreten einer Refluxösophagitis nach dem Eingriff. Bisherige Erklärungsansätze konzentrierten sich vor allem auf die Durchtrennung des unteren Ösophagussphinkters. Weitgehend unbeachtet blieb dabei die Rolle der Zwerchfellschenkel (Crural Diaphragm, CD), die als zweite Komponente der Antirefluxbarriere fungieren und den ösophagogastralen Übergang (EGJ) bei jeder Inspiration aktiv verstärken.
Zwerchfellschenkel als übersehene Antirefluxbarriere
Eine japanische Arbeitsgruppe untersuchte nun retrospektiv, wie die POEM die kontraktile Funktion der Zwerchfellschenkel beeinflusst und ob eine geschwächte CD-Kontraktion mit dem Auftreten einer postinterventionellen Refluxösophagitis assoziiert ist. Ausgewertet wurden Daten von 200 Patienten, die zwischen Januar 2018 und Februar 2025 eine POEM erhalten hatten und die routinemäßige 3-Monats-Nachsorge vollständig durchlaufen hatten. Nach mindestens einmonatiger Pause säuresuppressiver Therapie erfolgten eine Ösophagogastroduodenoskopie zur Erfassung der Refluxösophagitis sowie eine hochauflösende Manometrie zur Beurteilung der CD-Funktion, konkret der inspiratorischen Druckverstärkung am EGJ. Ein Teil der Kohorte wurde nach demselben Protokoll erneut 1 Jahr nach dem Eingriff untersucht.
Manometrisch messbarer Funktionsverlust nach POEM
Die inspiratorische Augmentation des EGJ-Drucks war 3 Monate nach POEM signifikant geringer als präoperativ (p = 0,011). Zwischen dem 3-Monats- und dem 1-Jahres-Follow-up zeigte sich eine partielle Erholung der CD-Kontraktilität, ein vollständiges Wiedererreichen der Ausgangswerte blieb jedoch aus. Eine Refluxösophagitis vom Grad B oder höher wurde bei 102 der 200 Patienten (51%) 3 Monate nach dem Eingriff dokumentiert. In dieser Gruppe war die inspiratorische Druckverstärkung am EGJ signifikant schwächer ausgeprägt als bei Patienten ohne oder mit lediglich Grad-A-Refluxösophagitis (p < 0,001).
Risikofaktoren jenseits der Sphinkterdurchtrennung
In der multivariablen logistischen Regression erwies sich eine schwache CD-Kontraktion als unabhängiger Prädiktor für eine Refluxösophagitis nach POEM. Zusätzlich waren höheres Lebensalter sowie mehrere modifizierbare Faktoren mit dem Auftreten einer Refluxösophagitis assoziiert – darunter Alkoholkonsum, Nikotinkonsum und die Länge der gastralen Myotomie. Damit rücken neben der ohnehin unvermeidbaren Sphinkterdurchtrennung Aspekte in den Vordergrund, die sich sowohl durch die operative Technik als auch durch die Lebensführung der Patienten beeinflussen lassen. Die Autoren interpretieren die Ergebnisse dahingehend, dass die POEM offenbar nicht nur den unteren Ösophagussphinkter, sondern auch die kontraktile Funktion des Zwerchfellschenkels beeinträchtigt – möglicherweise über eine intraoperative Manipulation im Bereich des Hiatus oder eine veränderte anatomische Konfiguration nach Myotomie. Da sich die CD-Funktion im Verlauf teilweise erholt, könnte dies auch erklären, warum die Refluxsymptomatik bei vielen Betroffenen im ersten Jahr nach dem Eingriff dynamisch verläuft.
Fazit
Die geschwächte Kontraktilität der Zwerchfellschenkel nach POEM ist ein bislang unterschätzter Mechanismus, der wesentlich zur Entstehung einer postinterventionellen Refluxösophagitis beiträgt. Für die Praxis bedeutet dies, dass neben der Optimierung der Myotomielänge – insbesondere im gastralen Anteil – auch Lebensstilfaktoren wie Alkohol- und Nikotinkonsum konsequent adressiert werden sollten. Die manometrische Beurteilung der inspiratorischen EGJ-Druckverstärkung könnte künftig helfen, Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren und die Nachsorge gezielter zu steuern.
Die Studieninhalte wurden redaktionell eingeordnet und mithilfe KI-gestützter Prozesse strukturiert aufbereitet.
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